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DME診療における私のこだわりー治療からAIまでー:2021/08/29

本日上記10:30より開催された。リーガロイヤルホテル大阪より。
プログラム
座⻑︓坂⼝裕和先⽣(岐⾩⼤学⼤学院医学系研究科眼科教授)
特別講演Ⅰ 10:30〜11:10
演者︓村松⼤弐先⽣(武蔵境眼科医院副院⻑)
『抗VEGF治療へのやる気スイッチを探せ︕DME患者さんへの病状説明・話の組み⽴て⽅』

特別講演Ⅱ 11:10〜11:50
座⻑︓王英泰先⽣(兵庫県⽴尼崎総合医療センター眼科科⻑)
演者︓⾼橋秀徳先⽣(⾃治医科⼤学眼科学講座准教授)
『AIによる糖尿病網膜症診断』

特別講演Ⅲ 11:50〜12:30
座⻑︓王英泰先⽣(兵庫県⽴尼崎総合医療センター眼科科⻑)
演者︓野崎実穂先⽣(名古屋市⽴⼤学⼤学院医学研究科視覚科学講師)
『DME〜抗VEGF薬が効かないとき』

印象:
DM患者は4億人以上いる。平均13年でDMR.DMの35%に糖尿病網膜症が発症する。7%に糖尿病黄斑浮腫。
高橋秀徳先生からは、DeepEyeVisionの設立の具体的な経緯のご講演があった。韓国VUNOが進んでいる。
トリアムシノロンは、DMEに対して投与する場合には、海外では圧倒的にIVTAだが、日本ではSTTAが多い。名古屋市立大学病院は、病棟が閉鎖。コロナ患者線用病棟になっている。DMEに対する第一選択薬は抗VEGF治療。抗VEGF治療の効かない人もいる。3から4割が効きにくい。硝子体手術後でも効く人は効く。抗VEGFが効かない場合は、VEGFの関与が少ない。MCP-1が高い症例はステロイドが良く効く。SRDを伴うDME(IL-6が高い)には、抗VEGFにステロイドを併用すると良く反応する。深層毛細血管瘤が漏出点になることが多い。また、抗VEGFに抵抗性。深層毛細血管瘤が網膜浮腫と密接に関連がある。DME再発群で、IA後期の描出される毛細血管瘤数が多い。 
網膜前膜、SRD, HRS, DRILなどの炎症を示す症例は、抗VEGFが効きにくい。
Navilasの有用性を強調された。(日本には50台あるそう)。正確な局所光凝固すると抗VEGFの注射の回数を減らせる。パスカルには、Heads Up Display-1(HUD-1)を組み入れることが出来る。ICGは漏出がないので毛細血管瘤の検出が良い。
毛細血管瘤のレーザー条件:
中心窩3㎜よりも外側は、80−100mW、サイズ100μ、照射時間100msec,
3㎜以内は、80−120mW,サイズ50−60μ、時間20−50㎜sec。
CSME:視力を脅かす症例。黄斑中心500μ以内。
ステロイド注射のこだわりとして、SRDタイプはステロイドが良い。眼圧上昇が16.7%。ラニビズマブ3回しても反応しない症例にはステロイド。IL-6が関与していることがある。
 OCT所見では、炎症示唆するサイン、SRD, hyper reflective spotsなどはステロイド。
MCP-1は抗VEGFとステロイド併用すると減る。STTAよりもIVTAを勧める理由。眼瞼下垂、眼窩に膿瘍ができた。(ぶどう球菌)。眼圧上昇に気をつける。無水晶体眼では眼圧上昇は少ない。PDR硝子体手術後は、MCP-1, IL-6の濃度が高い。よって、ステロイド注射が効く。STTAがきかなくてもIVTAが効くことがある。野崎先生は総じてIVTA推進されている。マキュエイドは血糖値には影響はないと報告されている。IVTAは抗VEGF注射と同じ手技でやっている。

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2021 Cataract update Seminar in Sendai:2021/08/28

上記開催された。拝聴した。
テーマ:「知りたい!New Standard 白内障手術」
【開催概要】
■日時 : 2021年8月28日(土)16:00ー17:30

【プログラム】
新田 文彦 先生 (東北大学) 「安心・安全・低侵襲の白内障手術」
鈴木 久晴 先生 (善行すずき眼科) 「白内障手術におけるNGENUITYの有用性」
松島 博之 先生 (獨協医科大学) 「白内障手術のポイント~cccとPhacoを極める~」
【座長】
中澤 徹 先生 (東北大学)
【演者】
島﨑 潤 先生 (東京歯科大学・市川) 「Digital Assisted Surgeryの可能性」
印象:
松島先生のご講演:硝子体手術でガスを入れる場合にはIOLは硬いものでΦの大きいものを選ぶ。またCTRを活用する。

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埼玉眼科病診連携クリニカルカンファレンス :2021/08/28

上記、15:30より開催された。
プログラム
座長 自治医科大学附属さいたま医療センター 眼科 教授 蕪城 俊克先生
【 講 演I 】 15:30ー15:50
「 ぶどう膜炎と続発緑内障の診療 」
自治医科大学附属さいたま医療センター 眼科 教授 蕪城 俊克先生

【 講演II 】 15:50-16:10
「 ERG探偵シリーズ:眼底に異常が無いのに問題のある症例 」
中央眼科クリニック 院長 手塚 聡一先生

【特別講演I】 16:10-17:05
「 OCT・OCTA読影トレーニング 」
東京女子医科大学 眼科 講師 丸子 一朗先生

【特別講演II】 17:05~18:00
「 緑内障の病診連携を考える 」
海谷眼科岩田和雄記念海仁緑内障センター センター長・副院長 山本 哲也 先生

印象:
Interdigitation zone : 3rd band 写っている115眼(91.3%)、写っていない11眼(網膜像が傾斜9眼)水平断では98.3%は写る。
Occult Macular Dystrophy (OMD)
多局所ERG中心窩の低下。網膜色素変性症は、外顆粒層(視細胞の核)の厚さが中心窩付近にしか見られない。視神経乳頭の4㎜耳側、0.8㎜下方に中心窩がある。視神経乳頭の真横を切ると中心窩ではない。Foveal bulge(視細胞の高密度化)が出るように撮る。弱視の場合はFoveal bulgeがない。網膜と脈絡膜はほとんど同じ厚さ。250±75μm(
丸子ら)傾斜乳頭症候群のSRFは経過観察のみ。ROPは、FAZは小さく、CRTは厚い。糖尿病網膜症は重症度に応じてFAZが大きくなる。RNVは硝子体側にセグメンテーションしないと出てこない。後部多形性角膜ジストロフィーの20%ぐらいに緑内障を合併する。ヘルペス、ウィルス性のぶどう膜炎にはプロスタグランディン系の降圧剤は使わない。ワイプアウトを起こさないようにするには、術後に0−5mmHgにならないように、とにかく眼圧が下がりすぎないように気をつけること。白内障単独手術をして消炎してからレクトミーの手術をする。同時手術をしない。

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第3回 脳神経外科眼科病診連携の会:令和3年8月27日(金)

19:30~20:30 (オンライン開催:Microsoft Teams)に上記開催された。
講演⑴
座長:
(元埼玉県立循環器・呼吸器病センター 病院長 脳神経外科部長)
城下医院 内科・眼科・脳神経外科
院長 城下 博夫 先生
演者
黒沢病院 脳神経外科 小林 広樹 先生
「バイパス術を中心とした 顕微鏡手術トレーニングの工夫」

講演⑵
座長 栗原眼科病院 副院長 城下 哲夫 先生
国立病院機構 埼玉病院 眼科
医長 細田 進悟 先生
「線維柱帯切開術の変遷と術者教育」

印象:ガーゼを使った血管縫合の練習は大変参考になった。
細田先生のご講演はとても綺麗なビデオを見せていただき大変興味深かった。マイクロフックロトミーは、270度切るようにしている。(現法は240度切開)
上方は切らないので、前房出血が少ないと考えられる。

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ヴィアトリス製薬Web講演会:2021/08/27

上記12:30より開催された。
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター アレルギーセンター総合アレルギー科医長
福家辰樹先生によるご講演
「いま、医師に求められる、アナフィラキシーへの適切な対応」
印象:
新型コロナウィルスワクチン接種後のアナフィラキシーショックは、90%が30分以内に起きる。7.91/100万回。
水痘ワクチンに近いレベル。インフルエンザは,1.53。アナフィラキシーショックによる死亡例は報告されていない。3割がICUに入院し挿管している。アナフィラキシーの定義による診断の差異として、BCC>WAO。
アドレナリンの複数投与は10.6%。2回目までの投与間隔は,約半数で10分以内。大腿の外側にグーで注射。
エピペン0.3mg 、またはアドレナリン0.01mg/kg(最大0.5mg)、加えて静脈ルート。エアウェイ確保。酸素投与10L/min。迷ったら打つ。エピペンで致命的な事態になったことはない。ベーターブロッカー内服中の方は2から5倍の量が必要。グルカゴンは補助的に投与。(治療抵抗性の症例に限る)だが、まずはエピペン。
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ノバルティスwebセミナー:2021/08/24

本日19時より上記開催された。
AMD治療におけるベオビュ活用法を考えるー本邦における臨床成績よりー
安全性情報の振り返りと今後の展望
東京女子医大眼科講師 丸子一朗先生

群馬大学におけるベオビュの使い方
群馬大学眼科講師 松本英孝先生

印象:ブロルシズマブの合併症は女性に多い。RVO, RAOの既往のある方に多い。ADAも女性に多い。
中心窩脈絡膜厚が薄いと色素上皮萎縮面積が広い。ラニビズマブは、RAPや典型AMDのクラシックタイプのように網膜色素上皮の上にある病変には良く効くし、脈絡膜萎縮、網膜色素上皮萎縮がおきにくい。PCVは黄斑下血腫を来しやすく視力が低下する。PCVは単独治療の場合はアイリーアの方がルセンティスより良く効く。PNVを単独で治療するのが良い。PNVは注射回数がPCVよりも多くなる。群大では、GASS分類type-1の典型AMD, PCV, PNVにベオビュ。群大では19%に眼内炎症がおきた。
ベオビュで、PCVのポリープ自体が閉塞する可能性を期待できる。
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グラナテックwebカンファレンズ:2021/08/24

緑内障手術の眼組織への影響ー主流出路を含めてー
上記18:15より開催された。
演者は広島大学病院 眼科 診療教授 廣岡一行先生
印象:
チューブシャント手術は、毛様溝にチューブを入れても角膜内皮が少なくなる。しかし、前房内に挿入するよりは減りは少ない。18ヶ月後は、硝子体では12%、前房では18%減る。この減少率はグラナテックで抑制できる可能性がある!!
 角膜高次収差はレクトミーよりもエクスプレスの方が少ない。180度線維柱帯を切開すると角膜高次収差を生じる。120度だと高次収差は増大しない。しかも効果は差がない。マイクロフックとカフークでは収差の程度の差はない。

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東⽇本RVO Update日時: 2021年8月22日(日) 10:00 ~ 11:30

上記開催され、拝聴した。
総合座長
町田繁樹先生
埼玉医療センター眼科教授
トピックス講演
寺島浩子先生 新潟大学医歯学総合病院眼科学分野講師
『非侵襲的黄斑虚血の評価法とOCTによる治療予測』
松井良諭先生三重大学大学院医学系研究科眼科学助教
『AIやビッグデータによる視力予後(仮) 』

特別講演
三重大学眼科教授 近藤峰生先生
『ZIPANGU試験から今後の治療を読み解く』

全体的な印象:
近藤先生をはじめZIPANGU試験に参加された先生方は、村田先生を除きほとんどがRVOに対してはレーザーは否定的。近藤先生によると国際的にもレーザーは否定的。虚血型CRVOにたいしてもレーザーしないという。(日本は20%、海外は6%前後!!)なのに日本の眼科臨床医の意見としてはレーザーを捨てがたい印象。レーザー治療に固執している感じすらある。これはなぜか・・。恐らく抗VEGFの薬代が高すぎることに原因があるのではないか。アバスチン、マクジェン、ルセンティス、アイリーアなどの抗VEGF剤は全て海外製品。1本0.05mlしかないのに15万円前後と、日本の眼科医療費を大きく圧迫している。せめて国産ならまだあきらめもつくがこれが現状。ワクチンもそうだが日本はいつの間にか医療後進国に成り下がってしまった。
半年間再発しなかったら注射卒業。基本1年間は毎月診察する。2年目は2から3ヶ月に一度診る。黄斑浮腫がなくなったら2ヶ月、3ヶ月、6ヶ月と伸ばしていく。

個別の印象:
寺島先生:抗VEGF治療後1ヶ月のOCT所見で予後がだいたいわかる。OPLに波うっていると予後悪い。虚血が強い方が注射回数が少ない。
近藤峰生先生:ZIPANGU試験は、レーザーは効くという信念をお持ちだった村田先生の発案で始まった!ただしその前に既に400眼オーバーのブライター試験で余りレーザーは効かないという風潮があった。ZIPANGU試験は、59例参加。欧米では3+PRN。日本の眼科医は9割が1+PRN。選択基準は、視力は、BCVAが0.05〜0.5、中心窩網膜厚が300を超える。Macular BRVOは除外。発症から6ヶ月以内。再投与基準は、中心窩網膜厚が300μ以上。中心窩網膜厚が最低値の20%以上となった場合。グリッドレーザーとダイレクトレーザー。中心窩から500μを超える領域の漏出点をダイレクトレーザー。Maは直接つぶす。出血が濃いときには出血が注射後に退いてからレーザーする。抗VEGF注射後1ヶ月後にレーザーすることが多かった。毛細血管瘤もレーザー。マップで赤く描出されるところには再レーザー。いわゆる日本人がやるしっかりしたレーザーを1年間する。レーザーは平均3回している。(1回から7回)スポットのサイズは50−100μ。時間は短めで0.02−0.03秒。
ZIPANGUの結果・・・注射回数は、注射単独・レーザー併用群の両群とも、4本前後で、全く差は無かった!!中心窩網膜厚平均変化量も全く変化なし!!むしろ、ベースラインからのBCVAからの平均変化量は、注射のみの方が22文字でよかった。(15文字改善は少数視力が、2倍になる)。既報に比べて視力の改善結果が良かった理由は、治療開始までの期間が短い。ベースの視力が低い。はじめの視力が悪かった人を集めると特に有意差が付いた。はじめの1年間は注射のみで押していった方が視力の悪い人は予後が良い。
理由は、レーザーするならもっと中心窩に近いところまでレーザーすべき。レーザーがかえって炎症を惹起した。
課題:
1,BRVOでは1年以降もレーザーをしなくていいのか?:1年後に症例によっては黄斑付近に毛細血管瘤や硬性白斑ができる。その場合はMaにレーザーする。Maは3M〜12Mで検出される。PCで網膜厚は薄くなるが視力は同じ。
2,周辺部のNPAにしっかりレーザーしたら黄斑浮腫に対して効果があるか。:ブライター試験でもジパングでも黄斑レーザーは効果はなし。周辺レーザーは、RELATE trialは、周辺のNPAにレーザーをした試験。このスタディでも(Campochiaro)、レーザーすると網膜腫れるし視力も悪い。硝子体出血の予防に関しては黄斑レーザーは効果なし。周辺レーザーは、NVの発生も硝子体出血も約半分に減らすことが出来る。レーザーしてもNV発生は22%が12%になる程度。さらにそこからVHの%はさらに低い。しかしRVOの硝子体手術は結構合併症が多く大変。ただし、抗VEGF薬を注射しているとVHになかなかならない。海外の先生はいまはほとんどレーザーは打たない。日本ではCRVOは2割レーザー。欧米では6%。日本でのレーザーは多すぎる!!実臨床では周辺部のNPAにも黄斑部にもレーザーは今後少なくなっていくことが予想される。

討論:
硝子体出血を起こしてこられる場合は、レーザーしてあると硝子体手術の難易度が全く異なる。ので、レーザーは有用という意見がある。
あと海外では虚血型でもCRVOにレーザーしない。海外では抗VEGFを打つことが多く、NVGになりにくい。また、ルベオーシスになってからでもPRPをしても遅くない?ので海外ではレーザーしない。
海外ではNVGを起こした場合はどうするの?→最近は抗VEGFを打つので起こしにくい。起こしてからレーザーする。

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Otsuka Web Seminar from Shiga:2021/08/21

上記16:00より開催された。
座長は横田眼科院長の横田章夫先生
セッション⑴ 緑内障手術とタイミング 演者:滋賀医科大学 助教 南川貴之先生
セッション⑵ アドヒアランス向上を目指して 演者:グレース眼科クリニック 内藤知子先生

印象:
南川先生のご講演
手術を考えるタイミングは、
1,白内障が進行してきたとき(ロトミー併用)
2,点眼3つ以上
3,-10デシベル以下
4,-0.5デシベル/年以上の進行速度
5,視野障害進行の自覚あり。

内藤先生のご講演
MD slopeが、0.5dB/year以下であれば手術を考える。PAPによるDUESがあるとレクトミーの成績が悪い。PAPがあると、GATのほうがノンコントノメーターよりも精度が低い。(GATのほうが高く出る)
PDが3㎜短くなることがある(佐野先生の論文)トラバタンズとルミガンはTonometric PAPがタプロスやキサラタンに対してでやすい。聞こえないことは人を遠ざける。見えないことは物を遠ざける。今年の秋に緑内障ガイドライン第5版がでる。点眼薬は4本以上は手術を考える。

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43回 獨協医科大学眼科・栃木県眼科医会合同講演会:2021/08/20

上記、19時より開催された。
【特別講演1】19:00~20:00
座長:栃木県眼科医会 会長 吉澤 徹 先生
『 小児の緑内障の診療と研究 』
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター 
眼科診療顧問 東 範行 先生    
【特別講演2】20:00~21:00
座長:獨協医科大学眼科学教室 教授 妹尾 正 先生
『 抗VEGF(血管内皮細胞増殖因子)薬硝子体注射による
未熟児網膜症治療の現在 』
福岡大学医学部総合医学研究センター:眼科
 教授 林 英之 先生

印象:
東先生のご講演は小児の緑内障の治療に関して復習・アップデートできた。
林教授のご講演はAP-ROPに関しては単独の治療は難しい。抗VEGF療法と網膜光凝固との組み合わせが必要。FAGが有用。注射は針を最後まで刺さず眼球の軸に対して平行に差し込む。経過観察には広角眼底カメラが必須。

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