第81 回 栃木県眼科集談会：2023/04/23
上記開催され、Zoom拝聴した。
場所： 自治医大研修センター中講堂
開催形式：ハイブリッド形式での開催（ Zoom ウェビナー）
以下、プログラム
【プログラム】
【一般口演】
座長
松島 博之 先生 獨協医科大学 眼科
1）「 円錐角膜に対する全層角膜移植から 30 年後にデスメ膜剥離を起こした 1 例 」
松本大蔵、伊野田 悟先生、髙橋秀徳、川島秀俊：
（自治医科大学眼科）
2）「 治療方針に難渋した涙嚢扁平上皮癌 」
高橋鉄平、 後藤聡 、 古藪幸貴子 、 妹尾正
（獨協医科大学 眼科）
3「 横断調査による前房深度と眼軸長の経年変化 」
中島幸彦、恩田昌紀、渡辺芽里、近藤由佳、原岳、川島秀俊：
（自治医科大学眼科）
4「 プリザーフロの使用経験 」
原 岳、橋本 尚子、大河原 百合子、案浦 加奈子、成田 正弥、原 孜
（原 眼科 病院）
座長：髙橋秀徳 先生 （自治医科大学 眼科）
5）「精神状態の変化が診断の一助となった前頭蓋底髄膜腫による Foster Kennedy 症候群の１例 」
圡屋 匠麿、粕谷 友香、牧野 伸二、川島 秀俊：（自治医大眼科）
6）「 白内障症例におけるコントラスト感度測定輝度の検討 」
松本はるか ¹ 、松島博之 ¹ 、向井公一郎 ¹ 、永田万由美 ¹ 、妹尾正 ¹ 、大木哲太郎² 、大木孝太郎 ²
（1. 獨協医科 大学 眼科 、 2. 大木眼科）
7）「 Vogt 小柳 原田病様の所見を呈した血管内リンパ腫の一例」
藤川 鳳声 ¹² 、 伊東 洋子¹ 、 小林 洋行³、 森 圭介¹、 川島 秀俊 ²
（1. 国際医療福祉大学病院 眼科、 2. 自治医科大学 眼科 、 3 那須赤十字病院 血液内科）
【特別講演 】 1 0 時 30 分～ 1 1 時 30 分）
座長：吉澤 徹 先生（栃木県眼科医会会長）
『AI を活用した糖尿病網膜症診療支援の試み 』
自治医科大学眼科学講座 准教授 髙橋秀徳 先生
【栃木県 眼科医会総会、健保研究会 】 健保担当理事、保険審査委員、医事対策担当理事
場所： 自治医大研修センター中講堂
開催形式：ハイブリッド形式での開催（ Zoom ウェビナー）
以下、プログラム
【プログラム】
【一般口演】
座長
松島 博之 先生 獨協医科大学 眼科
1）「 円錐角膜に対する全層角膜移植から 30 年後にデスメ膜剥離を起こした 1 例 」
松本大蔵、伊野田 悟先生、髙橋秀徳、川島秀俊：
（自治医科大学眼科）
2）「 治療方針に難渋した涙嚢扁平上皮癌 」
高橋鉄平、 後藤聡 、 古藪幸貴子 、 妹尾正
（獨協医科大学 眼科）
3「 横断調査による前房深度と眼軸長の経年変化 」
中島幸彦、恩田昌紀、渡辺芽里、近藤由佳、原岳、川島秀俊：
（自治医科大学眼科）
4「 プリザーフロの使用経験 」
原 岳、橋本 尚子、大河原 百合子、案浦 加奈子、成田 正弥、原 孜
（原 眼科 病院）
座長：髙橋秀徳 先生 （自治医科大学 眼科）
5）「精神状態の変化が診断の一助となった前頭蓋底髄膜腫による Foster Kennedy 症候群の１例 」
圡屋 匠麿、粕谷 友香、牧野 伸二、川島 秀俊：（自治医大眼科）
6）「 白内障症例におけるコントラスト感度測定輝度の検討 」
松本はるか ¹ 、松島博之 ¹ 、向井公一郎 ¹ 、永田万由美 ¹ 、妹尾正 ¹ 、大木哲太郎² 、大木孝太郎 ²
（1. 獨協医科 大学 眼科 、 2. 大木眼科）
7）「 Vogt 小柳 原田病様の所見を呈した血管内リンパ腫の一例」
藤川 鳳声 ¹² 、 伊東 洋子¹ 、 小林 洋行³、 森 圭介¹、 川島 秀俊 ²
（1. 国際医療福祉大学病院 眼科、 2. 自治医科大学 眼科 、 3 那須赤十字病院 血液内科）
【特別講演 】 1 0 時 30 分～ 1 1 時 30 分）
座長：吉澤 徹 先生（栃木県眼科医会会長）
『AI を活用した糖尿病網膜症診療支援の試み 』
自治医科大学眼科学講座 准教授 髙橋秀徳 先生
【栃木県 眼科医会総会、健保研究会 】 健保担当理事、保険審査委員、医事対策担当理事
2023-04-25 06:59
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iseminar主催の教育webinar：2023/04/20
上記19時より開催され、拝聴した。
1. 甲状腺眼症（神前あい先生 オリンピア眼科病院）
2. もっと見える、ずっと見える角膜移植を目指して（山口剛史先生 東京歯科大学）
印象：Stevens Johnson 症候群は角膜移植してはいけない。
LIは、日本、韓国などでしかBKは起こらない。
DMEKのほうが、DSAEKよりも圧倒的に術後の視力が良い。
虹彩が萎縮すると内皮が駄目になる。角膜内皮細胞密度と前房水サイトカインが相関関係にある。虹彩損傷と前房水サイトカインが相関。前房水IL-10, MCP-1, IFN-γが高いと予後不良。
鉗子分娩によるデスメ膜破裂が起きるが、現在ますます無痛分娩で増えている！！恐いですね。
親が無痛でも生まれてくる子供が弱視で悩むなんてありえない。
チューブシャントは、毛様体扁平部に挿入しても内皮が減る。前房水のタンパクに関係している？
1. 甲状腺眼症（神前あい先生 オリンピア眼科病院）
2. もっと見える、ずっと見える角膜移植を目指して（山口剛史先生 東京歯科大学）
印象：Stevens Johnson 症候群は角膜移植してはいけない。
LIは、日本、韓国などでしかBKは起こらない。
DMEKのほうが、DSAEKよりも圧倒的に術後の視力が良い。
虹彩が萎縮すると内皮が駄目になる。角膜内皮細胞密度と前房水サイトカインが相関関係にある。虹彩損傷と前房水サイトカインが相関。前房水IL-10, MCP-1, IFN-γが高いと予後不良。
鉗子分娩によるデスメ膜破裂が起きるが、現在ますます無痛分娩で増えている！！恐いですね。
親が無痛でも生まれてくる子供が弱視で悩むなんてありえない。
チューブシャントは、毛様体扁平部に挿入しても内皮が減る。前房水のタンパクに関係している？
2023-04-20 20:37
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県南両毛地区眼科セミナー：2023/04/19
上記本日19時より拝聴した。
✓開催日時
▾2023.4.19(水) 19:00－20:00
✓プログラム
座長：獨協医科大学 眼科学教室 准教授 松島 博之 先生
基調講演：とちぎメディカルセンターしもつが 眼科 髙橋 鉄平 先生
演題：「 涙道診療アップデート 」
特別講演：自治医科大学 眼科学講座 准教授 髙橋 秀徳 先生
演題：「 AMD治療のアップデート 」〜Ang2/VEGFの同時阻害がもたらす効果〜
印象：19時より拝聴した。ナイーブな症例はほぼ全例ファリシマブを使用している。血管を安定化させるので長期的には良いのではないか。眼内炎症はこまめに見る。脳梗塞の再発の頻度は少ない。
✓開催日時
▾2023.4.19(水) 19:00－20:00
✓プログラム
座長：獨協医科大学 眼科学教室 准教授 松島 博之 先生
基調講演：とちぎメディカルセンターしもつが 眼科 髙橋 鉄平 先生
演題：「 涙道診療アップデート 」
特別講演：自治医科大学 眼科学講座 准教授 髙橋 秀徳 先生
演題：「 AMD治療のアップデート 」〜Ang2/VEGFの同時阻害がもたらす効果〜
印象：19時より拝聴した。ナイーブな症例はほぼ全例ファリシマブを使用している。血管を安定化させるので長期的には良いのではないか。眼内炎症はこまめに見る。脳梗塞の再発の頻度は少ない。
2023-04-19 20:02
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アイリーアwebカンファレンス：シビアなRVO症例への適切な治療とは：2023/04/18
上記19時より拝聴した。
＜講演会概要＞
日時：2023年４月18日（火）19時～20時10分
講演１：「BRVO診療アップデート2023」 崎元 晋 先生（大阪大学）
講演２：「CRVOの基本から応用」 永里 大祐 先生（ツカザキ病院）
印象：
自治医大のmodified treat & extendについて紹介していただいた。黄斑厚の変動が大きいほど視力予後が悪い。
NPAのレーザーは、抗VEGF剤を打っているときには必要ない。５PDエリア以上のNPAがある場合は特にレーザーを推奨される。
＜講演会概要＞
日時：2023年４月18日（火）19時～20時10分
講演１：「BRVO診療アップデート2023」 崎元 晋 先生（大阪大学）
講演２：「CRVOの基本から応用」 永里 大祐 先生（ツカザキ病院）
印象：
自治医大のmodified treat & extendについて紹介していただいた。黄斑厚の変動が大きいほど視力予後が悪い。
NPAのレーザーは、抗VEGF剤を打っているときには必要ない。５PDエリア以上のNPAがある場合は特にレーザーを推奨される。
2023-04-18 20:13
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バビースモ 適正使用WEBセミナー：2023/04/18
上記19時より拝聴した。アイリーアの講演とダブルブッキングとなりアイリーアの講演を優先した。
また後ほど。
開催日時：2023年4月18日（火）19:00-19:45
座長 琉球大学大学院医学研究科 医学専攻眼科学講座 教授 古泉 英貴 先生
演者 関西医科大学 眼科学教室 講師 大中 誠之 先生
また後ほど。
開催日時：2023年4月18日（火）19:00-19:45
座長 琉球大学大学院医学研究科 医学専攻眼科学講座 教授 古泉 英貴 先生
演者 関西医科大学 眼科学教室 講師 大中 誠之 先生
2023-04-18 19:14
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グラアルファ Web カンファレンス 開放隅角緑内障治療のエビデンス R5：2023/04/17
上記開催された。拝聴した。
開催
2023年4月17日（月） 19:00～20:00
演者
神戸大学大学院医学研究科 外科系講座眼科学分野 教授 中村 誠 先生
概要
緑内障診療ガイドラインが改訂され、第五版となった。第四版から試みられていたMINDS形式にさらに準拠し、エビデンスを重視する内容となった。治療面で特記すべきは、薬物治療としては、第四版と第五版の間で承認されたEP2作動薬と新たな配合薬の記載の追加であろう。とりわけ、アドヒアランスの観点から配合薬の意義が高まっていることは強調されている。
手術治療としては、低侵襲緑内障手術（MIGS）が脚光を浴びているが、多様なデバイスや術式が乱立し、どの術式が望ましいかのエビデンスは少ないことが指摘されている。
一方、多機関共同比較試験（TramTrac study）で谷戸式マイクロフック線維柱帯切開術（μTLO）がトラベクトームに非劣性であることが示された。また、μTLOが奏功する背景因子に関する研究も蓄積されつつある。
本講演では緑内障診療ガイドラインの改訂の歴史を振りかえりつつ、令和5年現在の開放隅角緑内障の治療のエビデンスを概観したい。
印象：
ブリモニジンで角膜混濁が起きる。ただし日本でしか報告がない。Netarsudilとlatanoprost配合薬（ROCKLATAN)が参天製薬から発売される予定。リパスジルよりも効果が高い。1回/日の点眼で良い。
トラベクトームとμTLOの成績には差がない。長期成績は不明。
コーワのウェブカンファなのに、リパスジルよりネタルスジルの方が効き、トラベクトームは医療経済上μTLOに劣るなんて、コーワさん、会社的に危機です。点眼薬を長く使うと成功率が減少する。理由はシュレム管以降の主経路の病理学的萎縮が原因か。術前にリパスジルを積極的に使った方が良い。抗凝固剤は、Trabeculectomy と Tube手術のときには中止した方が良い。
開催
2023年4月17日（月） 19:00～20:00
演者
神戸大学大学院医学研究科 外科系講座眼科学分野 教授 中村 誠 先生
概要
緑内障診療ガイドラインが改訂され、第五版となった。第四版から試みられていたMINDS形式にさらに準拠し、エビデンスを重視する内容となった。治療面で特記すべきは、薬物治療としては、第四版と第五版の間で承認されたEP2作動薬と新たな配合薬の記載の追加であろう。とりわけ、アドヒアランスの観点から配合薬の意義が高まっていることは強調されている。
手術治療としては、低侵襲緑内障手術（MIGS）が脚光を浴びているが、多様なデバイスや術式が乱立し、どの術式が望ましいかのエビデンスは少ないことが指摘されている。
一方、多機関共同比較試験（TramTrac study）で谷戸式マイクロフック線維柱帯切開術（μTLO）がトラベクトームに非劣性であることが示された。また、μTLOが奏功する背景因子に関する研究も蓄積されつつある。
本講演では緑内障診療ガイドラインの改訂の歴史を振りかえりつつ、令和5年現在の開放隅角緑内障の治療のエビデンスを概観したい。
印象：
ブリモニジンで角膜混濁が起きる。ただし日本でしか報告がない。Netarsudilとlatanoprost配合薬（ROCKLATAN)が参天製薬から発売される予定。リパスジルよりも効果が高い。1回/日の点眼で良い。
トラベクトームとμTLOの成績には差がない。長期成績は不明。
コーワのウェブカンファなのに、リパスジルよりネタルスジルの方が効き、トラベクトームは医療経済上μTLOに劣るなんて、コーワさん、会社的に危機です。点眼薬を長く使うと成功率が減少する。理由はシュレム管以降の主経路の病理学的萎縮が原因か。術前にリパスジルを積極的に使った方が良い。抗凝固剤は、Trabeculectomy と Tube手術のときには中止した方が良い。
2023-04-17 23:44
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第12回 Surugadai Ophthalmic Clinical Conference ：2023/04/15
上記17時より拝聴した。
＜プログラム＞
『当院における硝子体手術の周術期管理』
榊原拓也 先生（日本大学アイセンター）
『黄斑円孔と近視性牽引黄斑症の治療戦略』
岩﨑将典 先生（日本大学アイセンター）
『遺伝性網膜疾患の鑑別』
田中公二 先生（日本大学アイセンター）
『加齢黄斑変性〜実臨床に役立つ診断と治療の基本事項とアップデート〜』
森隆三郎 先生（日本大学アイセンター）
印象：黄斑円孔は次の日にSS-OCTを行い閉鎖しているかどうかを確認する。24時間はうつぶせになる。
剥離の場合は術後2時間のうつ伏せを行うがその後の管理は場合による。
（当院では円孔が500μ以下なら翌日まで、それ以上だと3日間うつ伏せとしている。）MHの手術ではILMpeelingは、BBG以外にTAを併用した方が立体感が得られ手術が容易になる。（250μ以下がsmall MH、400μ以下がmedium size MH。）近視性牽引性黄斑症は，中心窩はくりがあったら積極的に手術する。血管と硝子体の癒着牽引が近視性牽引性黄斑症の原因と考えられる。
網膜色素変性は、視覚障害の2位。4000から8000人に1人の頻度。日本では半分以上孤はつ例。黄斑浮腫はTA,CAI,等を使用する。黄斑上膜は22％にあるが、手術するかどうかは議論の分かれるところ。ビタミンAはスタルガルト病は害になることもある。DHAや、ルテインは害がないので使用する。アダプチノールはキサントフィルのなかまであまり効かないので最近は使用しない。ウノプロストンは限定的。バイアグラは青視症を起こす。ビタミンEは使わない。
クリスタリン網膜症はアジアに多い。（４−５倍）晩期には失明することあり。角膜輪部に血症があることがある。1937年にBietti先生が発見。湯沢（yuzawa)分類が有名。Stage1-Stage3（全萎縮）コロイデレミアと酷似。outer retinal tubulationの出現は末期。
Trickle like AMD：trickling=滴状の萎縮を呈する進行性の萎縮型AMDがある。
癌関連網膜症（CAR)：
網膜色素変性との鑑別を要する疾患：ERGはフラット。GPは真ん中しか視野がない。眼底は色素沈着がない。FAでリークがある。癌関連網膜症！抗リカバリン抗体陽性（網膜抗体）：自己免疫網膜症。分子相同性。（CRA)
森隆三郎先生の特別講演
drusenoid PEDとPEDは内容物で鑑別。Cuticular drusenは滲出物が網膜色素上皮かにある。reticular pseudodrusenはRPEを規定として上方に向かう三角形をしている。
Pacychoroid diseaseには、
1, CSC
2, PPE
3, PNV
4, PCV
(5, FCE (Focal choroidal excavation ) 6, PPS)
中心窩を外れたものでもアルゴリズムどおりレーザーすると暗点になり患者さんは不満となりうる。病型にかかわらず今は抗VEGF剤が第一選択。Pachychoroidの影響が強い症例はPDTもありうる。SRFの存在はより良い視力との関連がある。拡大しないSRFは視力に影響しない！PEDも視力に影響しない。IRFは直接視力に影響する。
＜プログラム＞
『当院における硝子体手術の周術期管理』
榊原拓也 先生（日本大学アイセンター）
『黄斑円孔と近視性牽引黄斑症の治療戦略』
岩﨑将典 先生（日本大学アイセンター）
『遺伝性網膜疾患の鑑別』
田中公二 先生（日本大学アイセンター）
『加齢黄斑変性〜実臨床に役立つ診断と治療の基本事項とアップデート〜』
森隆三郎 先生（日本大学アイセンター）
印象：黄斑円孔は次の日にSS-OCTを行い閉鎖しているかどうかを確認する。24時間はうつぶせになる。
剥離の場合は術後2時間のうつ伏せを行うがその後の管理は場合による。
（当院では円孔が500μ以下なら翌日まで、それ以上だと3日間うつ伏せとしている。）MHの手術ではILMpeelingは、BBG以外にTAを併用した方が立体感が得られ手術が容易になる。（250μ以下がsmall MH、400μ以下がmedium size MH。）近視性牽引性黄斑症は，中心窩はくりがあったら積極的に手術する。血管と硝子体の癒着牽引が近視性牽引性黄斑症の原因と考えられる。
網膜色素変性は、視覚障害の2位。4000から8000人に1人の頻度。日本では半分以上孤はつ例。黄斑浮腫はTA,CAI,等を使用する。黄斑上膜は22％にあるが、手術するかどうかは議論の分かれるところ。ビタミンAはスタルガルト病は害になることもある。DHAや、ルテインは害がないので使用する。アダプチノールはキサントフィルのなかまであまり効かないので最近は使用しない。ウノプロストンは限定的。バイアグラは青視症を起こす。ビタミンEは使わない。
クリスタリン網膜症はアジアに多い。（４−５倍）晩期には失明することあり。角膜輪部に血症があることがある。1937年にBietti先生が発見。湯沢（yuzawa)分類が有名。Stage1-Stage3（全萎縮）コロイデレミアと酷似。outer retinal tubulationの出現は末期。
Trickle like AMD：trickling=滴状の萎縮を呈する進行性の萎縮型AMDがある。
癌関連網膜症（CAR)：
網膜色素変性との鑑別を要する疾患：ERGはフラット。GPは真ん中しか視野がない。眼底は色素沈着がない。FAでリークがある。癌関連網膜症！抗リカバリン抗体陽性（網膜抗体）：自己免疫網膜症。分子相同性。（CRA)
森隆三郎先生の特別講演
drusenoid PEDとPEDは内容物で鑑別。Cuticular drusenは滲出物が網膜色素上皮かにある。reticular pseudodrusenはRPEを規定として上方に向かう三角形をしている。
Pacychoroid diseaseには、
1, CSC
2, PPE
3, PNV
4, PCV
(5, FCE (Focal choroidal excavation ) 6, PPS)
中心窩を外れたものでもアルゴリズムどおりレーザーすると暗点になり患者さんは不満となりうる。病型にかかわらず今は抗VEGF剤が第一選択。Pachychoroidの影響が強い症例はPDTもありうる。SRFの存在はより良い視力との関連がある。拡大しないSRFは視力に影響しない！PEDも視力に影響しない。IRFは直接視力に影響する。
2023-04-15 19:21
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第127回日本眼科学会総会最終日：2023/04/09
本日7時45分からモーニングセミナー21に出席。
野口三太朗先生のレンズグラバーはIOLをがっちりと掴んで小切開創から引き抜くことができる。この手法は私は以前から持針器でやっている。持針器はストルツの持針器でがっちりと掴めば同じことができる。あとは人工水晶体囊というアイテムだが、これは原孜先生が以前発表されていたものとほぼ同じもの。
その後は、小児の近視、眼腫瘍、緑内障治療updateを拝聴した。フェアウェルセミナーは参天のドライアイ。小児の近視は一番興味のあるレッドライト照射、バイオレットライト照射についての話はなかった。残念。眼腫瘍は知識のまとめにちょうど良かった。緑内障治療は佐野先生のご講演を拝聴した。
野口三太朗先生のレンズグラバーはIOLをがっちりと掴んで小切開創から引き抜くことができる。この手法は私は以前から持針器でやっている。持針器はストルツの持針器でがっちりと掴めば同じことができる。あとは人工水晶体囊というアイテムだが、これは原孜先生が以前発表されていたものとほぼ同じもの。
その後は、小児の近視、眼腫瘍、緑内障治療updateを拝聴した。フェアウェルセミナーは参天のドライアイ。小児の近視は一番興味のあるレッドライト照射、バイオレットライト照射についての話はなかった。残念。眼腫瘍は知識のまとめにちょうど良かった。緑内障治療は佐野先生のご講演を拝聴した。
2023-04-09 17:58
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第127回日本眼科学会総会3日目：2023/04/09
午前中は外来業務、午後から出席した。
午前中は養老孟司先生の特別講演があったが聴くことは出来なかった。あとでオンデマンドでゆっくりと拝聴したい。
午後のプログラムで評議員会指名講演があり、座長は自治医科大学眼科教授の川島秀俊先生。
これは聞き漏らすわけには行かず会場で拝聴した。3人の先生方のご講演は基礎研究で難解な講義だったがいくつか臨床に役立つ内容のご講演もあった。ロングチューブシャント手術（強膜トンネルをクレセントで作成）、サルコイドーシスは実は感染症(Propionibacterium acnesなど)が関与している。抗生剤を28日内服によりOCVが改善する。ミクログリアのお話しなど。webの学会に慣れてしまったため、何時間も座っているのがきつかったが、夜は友人と会食できた。たまにはリアルも良いですね。これがなければ今回もリアル参加はなかった。
午前中は養老孟司先生の特別講演があったが聴くことは出来なかった。あとでオンデマンドでゆっくりと拝聴したい。
午後のプログラムで評議員会指名講演があり、座長は自治医科大学眼科教授の川島秀俊先生。
これは聞き漏らすわけには行かず会場で拝聴した。3人の先生方のご講演は基礎研究で難解な講義だったがいくつか臨床に役立つ内容のご講演もあった。ロングチューブシャント手術（強膜トンネルをクレセントで作成）、サルコイドーシスは実は感染症(Propionibacterium acnesなど)が関与している。抗生剤を28日内服によりOCVが改善する。ミクログリアのお話しなど。webの学会に慣れてしまったため、何時間も座っているのがきつかったが、夜は友人と会食できた。たまにはリアルも良いですね。これがなければ今回もリアル参加はなかった。
2023-04-09 17:47
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第127回日本眼科学会総会２日目：2023/04/07
本日も外来業務と平行して拝聴。
ランチョンセミナーのみ拝聴。
プラケニルの検査について。いつものわかりやすい近藤教授のご講演。
プラケニル200グラムを超えたら頻回に検査。
１０−２と３０−２を代わる代わる行う。アジア人は中心だけでなく周囲も犯されることがある。
５mg/kgを5年で気をつける。15年で通常量を服用している場合は10％以下の発症率。
検査はOCTと視野（１０−２）、できたら自発蛍光の検査をする。まずOCTに変化が起きることが多い。
色覚検査はもしかしたらしなくても良いか・・。
ランチョンセミナーのみ拝聴。
プラケニルの検査について。いつものわかりやすい近藤教授のご講演。
プラケニル200グラムを超えたら頻回に検査。
１０−２と３０−２を代わる代わる行う。アジア人は中心だけでなく周囲も犯されることがある。
５mg/kgを5年で気をつける。15年で通常量を服用している場合は10％以下の発症率。
検査はOCTと視野（１０−２）、できたら自発蛍光の検査をする。まずOCTに変化が起きることが多い。
色覚検査はもしかしたらしなくても良いか・・。
2023-04-07 19:16
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